[三月下扬州] 扬州-无锡-泰州-镇江-四城联游纯玩空调专列5日游

老年人安全出游声明书

       本人今年     周岁，报名参加                           (下称旅行社)组织的                      游。本次专列长途旅行，时间长、温差大，对参加着身体状况要求较高，旅行社工作人员认为本人年事已高，需慎重考虑，并特别提示：本次旅游行程安排紧凑，节奏较快，对旅游者体能有一定要求；行程中可能途经高山或低谷地区，通常在平原生活的人会有身体不适或强烈的应激反应；火车、飞机、轮船、汽车等交通工具上均容易出现老年人因身体不适而发生人身伤害事故。旅行社为非健康医疗专业咨询机构，无法判定游客的身体健康状况是否适合参加本次旅游活动，游客在旅行社签订旅游合同，即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提，并征得专业医生的同意； 

      本人特此声明：旅游报名表中填写的个人健康信息是真实的，没有隐瞒自己的特殊病史；参团旅游期间，如因自身原因无法完成旅游行程或者发生人身伤害事故的，由本人承担不利后果和由此引发的一切费用，与旅行社无关。

      旅行社接待人员已经建议客人自愿投保旅游意外伤害保险，经过认真考虑后本人决定：     

        口购买  口旅游意外伤害保险；

        口放弃  口旅游意外伤害保险

      （本人自愿承担全部风险）。

      在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要旅行社协助提前返回出发地的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。

      以上声明内容是本人的真实意思表示，对于本声明书各项条款旅行社工作人员已充分告知本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本声明中本人的声明为准。

陪同老年人出游人员（下称陪同人员）向旅行社作出如下承诺：

1、全程负责看管、照顾老年人（特别是在餐厅、浴室、卫生间或者雨天步行时，防止其发生摔伤、滑倒等意外伤害事故）。

2、确保老年人不因走失、被盗等遭受人身及财产损失，监督、阻止其参加高风险旅游或者高风险娱乐项目。

3、由于家里特殊原因，本人作为子/女，没有时间条件陪同老人参加该行程，并且知情该行程的详细情况，同意在无家属子女陪同的情况允许客人单独参加该旅行社组织的旅游，行程中游客人身安全、财产安全均由游客本人自行注意负责。

老年人（签字）：               身份证号：                 

陪同人员（签字）：           身份证号：                             

子女家属（签字）：           身份证号：                                                                                                    年     月     日

提示：

1、70周岁以上（含70周岁）老年人，建议不能单独参团旅游，原则上需要有60周岁以下（不含60周岁）成年人陪同才能参团旅游。

2、70周岁以上（含70周岁）老年人参团旅游的，应当提供本次出游前一年内的医院体检报告。